Nama Lengkap *

Tempat/Tanggal Lahir * ,

Nama Ibu Kandung *

Agama * -- pilih -- Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu Kepercayaan

No KTP/NIK *

Jenis Kelamin * Laki-laki
Perempuan

Status Perkawinan * Sudah Kawin
Belum Kawin
Cerai

Email Aktif *

Nomor WhatsApp Aktif *

Facebook

Instagram

Tiktok

Kewarganegaraan WNI
WNA

Asal Negara

Provinsi * -- pilih -- Prop. D.K.I. Jakarta Prop. Jawa Barat Prop. Jawa Tengah Prop. D.I. Yogyakarta Prop. Jawa Timur Prop. Aceh Prop. Sumatera Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Riau Prop. Jambi Prop. Sumatera Selatan Prop. Lampung Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Tengah Prop. Kalimantan Selatan Prop. Kalimantan Timur Prop. Sulawesi Utara Prop. Sulawesi Tengah Prop. Sulawesi Selatan Prop. Sulawesi Tenggara Prop. Maluku Prop. Bali Prop. Nusa Tenggara Barat Prop. Nusa Tenggara Timur Prop. Papua Prop. Bengkulu Prop. Maluku Utara Prop. Banten Prop. Bangka Belitung Prop. Gorontalo Prop. Kepulauan Riau Prop. Papua Barat Prop. Sulawesi Barat Prop. Kalimantan Utara

Kabupaten * -- pilih --

Kecamatan * -- pilih --

Kelurahan *

RT / RW /

Alamat / Jalan / Gang

Nama Asal Sekolah *

Alamat Asal Sekolah *

Jurusan Di Sekolah *

Tahun Lulus *

Nomor Kontak Asal Sekolah *

Pilihan Jenjang * Sarjana Terapan (D4)
Diploma III (D3)

Pilihan Program Studi * -- pilih -- [1] BUDIDAYA HASIL PERKEBUNAN KELAPA SAWIT [2] TEKNOLOGI PENGOLAHAN HASIL PERKEBUNAN KELAPA SAWIT [3] MANAJEMEN LOGISTIK [4] TEKNOLOGI PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN [5] TEKNOLOGI REKAYASA PERANGKAT LUNAK

Status Pekerjaan * Sudah Bekerja
Tidak Bekerja

Biaya Studi dari * -- pilih -- Sendiri/Pribadi Beasiswa KIP Beasiswa BPDP KS Beasiswa CSR Perusahaan

Metode Pembayaran Cash
Cicilan

Informasi Pendaftaran Diperoleh dari * -- pilih -- Perusahaan/Instansi Sekolah Saudara/Keluarga Teman Tetangga Rekan Kerja Internet Media Sosial (WA/IG/FB/Tiktok/Youtube/Twitter) Mahasiswa Politeknik CWE Alumni Politeknik CWE Spanduk Surat Undangan Mencari Sendiri

Siapa nama relasi yang merekomendasikan Anda (Tuliskan nama lengkap beserta status pekerjaannya) *

Nomor Pendaftaran

Tanggal Pendaftaran

Kode Validasi Reload Image *